ЗАПИС   НА   ЗАПОВЕД

Място и дата на издаване – гр.Русе, дата : ..........................

За сумата / цифром и словом / : .............................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Ние ........................................................................................................................................................

........................................................................................................... ЕГН .............................................

                            точно наименование на издателя

Адрес : ...................................................................................................................................................

НЕОТМЕНИМО И БЕЗУСЛОВНО СЕ ЗАДЪЛЖАВАМЕ ДА ПЛАТИМ СУМАТА

...............................................................................................................................................................

                                                         сумата цифром и словом 

на ..........................................................................................................................................................

                                            дата на падежа                                                              място на плащане

На лицето : ...........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Авалирам настоящото задължение,                        БЕЗ ПРОТЕСТ.

при условията, при които е прието.

Поръчител : ................................                                   Издател : ..........................................

                                  / подпис /                                                                                                     / подпис /

ДОКУМЕНТЪТ Е ПРЕДЯВЕН НА ИЗДАТЕЛЯ НА ДАТА : .............................

последна актуализация на формуляр на запис на заповед 31.10.2009 г.