НЗОК-ВЪПРОСИ И ОТГОВОРИ, 2011

     Кога гражданинът е здравноосигурен?

     Достъпът до безплатна медицинска помощ е гарантиран за лице, заплатило здравните си вноски през последните 3 години - до месеца, когато желае да получи медицинска помощ. Неплатените суми за предишни периоди остават дължими.

Кога гражданинът следва сам да заплаща за оказаната медицинска помощ?

     Здравноосигурителните права се прекъсват, ако гражданинът не е внесъл повече от 3 вноски за период от 36 месеца - до началото на месеца, предхождащ оказването на медицинска помощ. Тогава пациентът следва сам да заплати за помощта - по цени, обявени от лечебното заведение. Сумите, заплатени за оказана медицинска помощ, докато гражданинът е бил с прекъснати здравноосигурителни права, не се възстановяват.

     Когато задължението за внасяне на здравноосигурителните вноски е на работодателя или на друго лице, невнасянето им не лишава служителя/работника от правото да ползва медицински услуги по линия на Националната здравноосигурителна каса.

Как се възстановява загубена здравноосигурителна книжка?

     При изгубване, кражба или унищожаване на издадена здравноосигурителна книжка здравноосигуреното лице трябва да подаде молба - декларация по образец до директора на РЗОК. Изгубената, открадната или унищожена здравноосигурителна книжка се обявява от директора на РЗОК за невалидна. Обявлението за невалидността се публикува на официалната електронна страница на НЗОК.

     Здравноосигуреното лице трябва да заплати за здравноосигурителната книжка 3,84 лв, за което РЗОК следва да издаде документ. До три дни здравноосигуреният трябва да представи на избрания от него общопрактикуващ лекар протокола и новата здравноосигурителна книжка - за заверка.

При смяна на общопрактикуващ лекар кога новоизбраният лекар поема задълженията си към здравноосигурения?

     Съгласно чл.118 (4) от Националния рамков договор 2010: „Общопрактикуващият лекар е длъжен да оказва медицинска помощ на ЗЗОЛ от датата, на която е осъществен изборът”. При смяна на личния лекар новоизбраният лекар поема задълженията си към избралия го здравноосигурен гражданин от датата на преизбора.

Какви права имат бременните жени? Кои изследвания се поемат от здравната каса?

      Профилактичните прегледи на бременните се извършват от специалист по акушерство и гинекология или от личния лекар по желание на бременната.

Профилактичните прегледи при бременност включват:

     Дейности на Общопрактикуващия Лекар по програма "МАЙЧИНО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ” при нормална бременност.Дейности на специалист по “Акушерство и гинекология и репродуктивна медицина” по програма "МАЙЧИНО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ" за бременни с нормална бременност и бременност с риск

Какво означава „неограничен достъп на децата до 18-годишна възраст” до лекар?

     НЗОК заплаща преглед на здравоосигурени до 18-годишна възраст съгласно чл.154, ал.1, т.2 от НРД 2010 - по повод възникнало остро състояние и по назначение на общопрактикуващ лекар. Целта е да се осигури неограничен достъп на децата от 0 до 18-годишна възраст до специалист-педиатър.

     Неограниченият достъп на децата до 18-годишна възраст по повод остро заболяване означава, че направление се издава само от личния лекар - за консултация с лекар с придобита специалност по “Детски болести”; “Детска гастроентерология”; “Детска ендокринология и болести на обмяната”; “Детска кардиология”; “Детски болести” и “Клинична алергология”; “Детска клинична хематология и онкология”; “Детска неврология”; “Детска нефрология и хемодиализа”; “Детска пневмология и фтизиатрия”; “Детска психиатрия”; “Детска ревматология”. Направлението се издава еднократно - за всяко остро заболяване. Във всички останали случаи са валидни правилата за разпределение на определените на личните лекари брой направления за специализирана медицинска помощ и стойност за медико-диагностична дейност.

Как се прави временен избор на личен лекар?

     Ако здравноосигурените граждани пребивават в друг здравен район за срок до един месец и трябва да получат медицинска помощ, могат да се обърнат към всеки общопрактикуващ лекар за съдействие. Необходимо е да му представят здравноосигурителната си книжка. Ако им се налага да пребивават в друг здравен район за срок от един до пет месеца, трябва да направят временен избор на общопрактикуващ лекар. За целта закупуват от книжарница за медицинска документация регистрационен формуляр за временен избор. Формулярът се попълва от лекаря, който ще обслужва гражданите за периода на пребиваването им на новото място.

    При извършване на временен избор здравноосигурените лица се ползват с всичките си права по реда на Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор. Лекарствата, които хроничноболните ползват за домашно лечение, ежемесечно се предписват от общопрактикуващия лекар или от специалиста, който временно следи състоянието им. Рецептите се изпълняват в аптеки, сключили договор с РЗОК в района, в който е упражнен временният избор.

    При изтичане на срока на временния избор автоматично се възстановява постоянният избор на общопрактикуващ лекар.

    Здравноосигурените лица, на които е поискано да заплатят оказаната им инцидентна медицинска помощ по време на почивка и ваканция, трябва да изискат от лекаря финансов документ за платените суми. При нарушаване на правата им на здравноосигурени, те могат да подават жалби до РЗОК, като в случаите на неправомерно взети суми прилагат копие от финансовия документ, издаден от лечебното заведение.

Кои граждани са здравноосигурени за сметка на републиканския бюджет?

    За сметка на републиканския бюджет се осигуряват гражданите, които отговарят на условията за получаване на месечни социални и целеви помощи за отопление по реда на Закона за социалното подпомагане, както и настанените в специализирани институции за социални услуги. Осигуряването на тези лица се извършва чрез дирекциите за социално подпомагане. От 1 януари 2003 г. здравните вноски на децата до 18-годишна възраст се заплащат от републиканския бюджет. Това важи и за навършилите 18 години до завършване на средно образование (редовна форма), както и за студентите редовно обучение до навършване на 26-годишна възраст, вкл. за докторантите редовна форма на обучение по държавна поръчка, независимо от възрастта. Републиканският бюджет поема здравното осигуряване на ветераните от войните и военноинвалидите, пострадалите при изпълнение на служебния си дълг служители на МВР и държавните служители, задържаните под стража или лишените от свобода, лицата в производство за предоставяне на статут на бежанец или право на убежище, родителите, осиновителите или съпрузите, които полагат грижи на инвалиди със загубена работоспособност над 90 на сто, които постоянно се нуждаят от чужда помощ, пенсионерите, лицата, получаващи обезщетения по чл.233 от Закона за отбраната и въоръжените сили(съпрузи на кадрови военнослужещи, които са прекратили трудовите си договори поради преместване на военнослужещия в друго населено място) , съпрузите на кадровите военнослужещи, участващи в международни операции и мисии, които не са осигурени на друго основание – за периода на мисията, както и на гражданите, които отговарят на условията за получаване на месечни социални помощи и целеви помощи за отопление по реда на Закона за социално подпомагане, ако не са осигурени на друго основание, вкл. и на настанените в специализирани институции за социални услуги и приетите за обслужване в социални учебно-професионални центрове и центрове за временно настаняване, центрове за настаняване от семеен тип, преходни жилища, защитени жилища, наблюдавани жилища и кризисни центрове.

Направления за какви високоспециализирани медико-диагностични изследвания може да издава общопрактикуващият лекар?

    Според чл.128 от НРД 2010: „Общопрактикуващият лекар издава “Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК №4) за високоспециализирани медико-диагностични изследвания, в случаите на:

    1. писмено назначение от ТЕЛК или от НЕЛК;

    2. за ВСМДИ: "Мамография на двете млечни жлези" от пакет "Образна диагностика", "Хормони: fT4, TSH" "Туморен маркер: PSA" и "Изследване на урина-микроалбуминурия" от пакет "Клинична лаборатория".

Може ли пациент, временно пребиваващ в друг район, да ползва безплатна медицинска помощ от пакета на НЗОК ?

    Когато здравноосигурените граждани пребивават в населено място извън постоянното им местоживеене за срок до 1 месец и се налага да получат медицинска помощ, могат да се обърнат към всеки общопрактикуващ лекар за съдействие. Достатъчно е да представят здравноосигурителната си книжка. Оказаната медицинска помощ не се заплаща. Заплаща се само законово регламентираната потребителска такса. Здравноосигурените лица, които прекарват в друго населено място период, по-дълъг от 1 месец, трябва да направят временен избор на общопрактикуващ лекар на мястото извън постоянното им местоживеене. Временният избор може да бъде със срок от 1 до 5 месеца. Той се осъществява с регистрационна форма за временен избор на общопрактикуващ лекар. Районните здравноосигурителни каси дават информация откъде могат да се закупят такива формуляри.

Възможно ли е личният лекар да откаже талон на бременна в 31 гестационна седмица поради ограничение на лимита? До кой месец от бременността трябва да се направят изследванията за Васерман, СПИН и Австралийски антиген на такива пациентки?

    Личният лекар не може да откаже на пациентката необходимото направление. Профилактичните прегледи на бременните се извършват от специалист по акушерство и гинекология или от личния лекар по желание на бременната. Изследванията за сифилис(Васерман), хепатит В (НвS Ag), за HIV (при съгласие), се назначават от общопрактикуващия лекар или от специалиста при първото посещение на бременната.

Задължителни ли са профилактичните прегледи за здравноосигурените граждани и заплащат ли се те от касата?

    Профилактичните прегледи са задължителни за здравноосигурените лица. Общопрактикуващият лекар и специалистът трябва по подходящ начин да уведомят здравноосигурените граждани за провеждането им. Който не се яви на задължителен профилактичен медицински преглед, изследване или имунизация, се наказва с глоба от 50 до 100 лв., а при повторно неявяване – от 100 до 200 лв. Националната здравноосигурителна каса заплаща на лечебните заведения, с които има сключен договор, осъществените профилактичните прегледи на здравносигурените лица.

източник: НЗОК